Cannabinoïdes sur ordonnance

Prescription

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Dernière mise à jour : Déc. 2016

Préambule

Il est bon de rappeler que les conventions internationales sur les stupéfiants ont pour objet initial d’assurer et de garantir la disponibilité des stupéfiants à des fins médicales, considérant tout autre finalité comme du mésusage ou de l’abus de drogues (détournement de l’usage).  

Bien que depuis 2009, l’OMS préconise un reclassement du THC dans le tableau 4 des substances présentant un intérêt médical majeur, l’ONU classe toujours le cannabis au tableau 1 des substances les plus dangereuses sans aucun intérêt médical. Il est donc de la responsabilité du gouvernement français de mettre en place les mesures prévues par les conventions pour autoriser la production, l’importation et la commercialisation des phytocannabinoïdes à des fins médicales, à la lumière des données scientifiques actuelles (plus de 20 000 études référencées dans Pub med sur les cannabinoïdes).

Les pétrocannabinoïdes (synthèse chimique)

Ces médicaments sont composés de molécules synthétiques isolées, ce qui implique l’absence d’effet d’entourage. 

Marinol® (Dronabinol)

Marinol DronabinolLe dronabinol est le nom donné au THC de synthèse. Le Marinol est le premier médicament issu du chanvre, commercialisé aux Etats-Unis depuis 1986. C’est également le seul médicament contenant un cannabinoïde disponible en France depuis 2001, sous des conditions très strictes. Il peut être délivré dans le seul cadre d’une demande d’ATU nominative : Autorisation Temporaire d’Utilisation

Présentation et dosage:  gélule 2,5mg / 5mg /10 mg

En France, seules les gélules de 2,5 mg sont disponibles.

Indications : anorexie ou vomissements rebelles induits par le cancer, le VIH ou leur traitement (chimiothérapie, radiothérapie). 

Posologie  : 2,5mg à 40 mg/jour, 2 prises par jour à prendre 1 heure avant les repas. Titration progressive en commençant par 2,5 mg matin et soir. Posologie moyenne 20 mg/j

Conservation : endroit sec et frais (15-30 °C), à l’abri de la lumière et hors de la portée des enfants.

Effets indésirables: ils disparaissent souvent en quelques jours à mesure que l’organisme s’habitue au médicament.

Instabilité, étourdissements, somnolence, euphorie, anxiété, nausées, vomissements, douleur abdominale, confusion, hallucinations et paranoïa, tachycardie et rougeur au visage. 

Contre-indications absolues: allergie à l’huile de sésame, au dronabinol ou au chanvre, grossesse ou allaitement, personne de moins de 18 ans, antécédent d’épisode psychotique.

Contre-indications relatives: antécédents cardiaques (trouble du rythme, angine de poitrine) ou psychiatriques (dépression, maladie bipolaire).

Interactions médicamenteuses: les interactions les plus cliniquement significatives peuvent se produire lorsque le cannabis est consommé en association avec d’autres médicaments dépresseurs du SNC, comme les sédatifs hypnotiques ou l’alcool

  • Augmentation de la biodisponibilité du Δ9-THC (et des effets secondaires), en cas d’inhibition des oxydases à fonctions mixtes 2C9, 2C19 et 3A4 du cytochrome P450 : certains anti-dépresseurs, inhibiteurs de la pompe à protons, macrolides, antifongiques, inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de la protéase du VIH, amiodarone et soniazide
  • Diminution de la biodisponibilité du Δ9-THC  (et de l’efficacité) en cas d’activation des isoenzymes 2C9 et 3A4 : rifampicine, carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, primidone, rifabutine, troglitazone et le millepertuis 
  • Augmentation de la biodisponibilité de l’alcool et de certains médicaments car le  Δ9-THC inhibe les isoenzymes CYP1A1, 1A2 et 1B1  : amitryptiline, phénacétine, théophylline, granisétron, dacarbazine, flutamide. 

Précautions d’emploi: 

  • éviter de conduire un véhicule, une machine ou d’avoir une activité pouvant être dangereuse, en cas d’étourdissements ou de perte de vigilance.
  • éviter d’associer le dronabinol à l’alcool ou à d’autres dépresseurs du système nerveux central (benzodiazépines, barbituriques, opioïdes, antihistaminiques, relaxants musculaires) 
  • aviser son médecin et son pharmacie en cas de prises d’autres médicaments remis sur ordonnance ou non. Vous devriez également leur dire si vous prenez des produits naturels. 

Modalité de prescription en France :  possible par tout médecin en demandant une Autorisation Temporaire d’Utilisation nominative . 

Depuis 2001, uniquement 74 ATU nominatives pour le Marinol®ont été délivrées dans les indications suivantes : douleurs résistantes aux traitements standards, affections inflammatoires du système nerveux, maladie d’Unverricht-Lundborg, stimulation de l’appétit, syndrome de la Tourette, dystonie résistante aux traitements usuels, douleurs paroxystiques.

20 demandes d’ATU ont été refusées pour les indications suivantes sans motifs évidents : douleurs résistantes aux traitements standards, spasticité de la sclérose en plaques, paraparésie spastique douloureuse, appétit/nausées, douleurs chroniques.

Accesibilité en France: délivrance en pharmacie hospitalière uniquement sur réponse positive à la demande d’ATU nominative

Cesamet® (Nabilone)

 cesametPrésentation et dosage:  gélule 0,25mg / 0,5mg / 1 mg

Indications :  vomissements rebelles induits par le cancer, le VIH ou leur traitement (chimiothérapie, radiothérapie). 

Posologie  :  0,25 à 6 mg/jour

La dose usuelle de nabilone pour adulte est 1 mg ou 2 mg pris 2 fois par jour. La première dose se prend généralement la veille au soir du début de la chimiothérapie et la deuxième 1 à 3 heures avant la chimiothérapie. Le traitement peut se poursuivre jusqu’à 24 heures après la chimiothérapie. 

Contre-indications absolues: allergie à la nabilone ou à l’un des constituants du médicament, grossesse ou allaitement, personne de moins de 18 ans, antécédent d’épisode psychotique.

Contre-indications relatives:  antécédents cardiaques (trouble du rythme, angine de poitrine) ou psychiatriques (dépression, maladie bipolaire).

Effets indésirables: ils disparaissent souvent en quelques jours à mesure que l’organisme s’habitue au médicament.

Effets peu fréquents (1%): cauchemars, étourdissements, maladresse ou instabilité, maux de tête, anxiété, perte de l’appétit, perte de coordination musculaire, sécheresse buccale, somnolence, altération des sensations. 

Effets rares (0,1%) nécessitant une consultation rapide auprès de votre médecin: vision floue ou anomalie du champ visuel. tachycardie, confusion, convulsions, état délirant, hallucinations, trouble de l’humeur,  étourdissements ou une syncope, fatigue intense.

Interactions médicamenteuses possibles: aclidinium, alcool, amphétamines, antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques, antipsychotiques, barbituriques, benzodiazépines, décongestionnants, indacatérol,  antiépileptiques,  narcotiques, prégabaline, myorelaxants, salmétérol, scopolamine, sédatifs, théophylline, tiotropium, tramadol, uméclidinium.

Précaution d’emploi: identiques au dronabinol

Modalités de prescription : Illégale en France car la nabilone ne disposent pas d’AMM en France et que les ATU sont systématiquement refusées par l’ANSM.

Accessibilité en France: aucune, produit non commercialisé en France

Les phytocannabinoïdes (issus du chanvre)

Depuis plus d’une décennie déjà, des préparations médicales mises au point à partir de phytocannabinoïdes (cannabinoïdes issus du chanvre) sont produites au Royaume-Uni et au Canada par le laboratoire GW Pharmaceuticals mais aussi aux Pays-Bas par le laboratoire Bedrocan ou en Israël. 

Notre système médical est plus à l’aise avec des substances uniques et isolées, qui peuvent être avalées ou injectées. Malheureusement, ce modèle limite considérablement le potentiel thérapeutique des cannabinoïdes. L’intérêt d’utiliser, non pas des molécules isolées, mais des produits naturels contenant l’ensemble des principes actifs de la plante est aujourd’hui clairement démontré par les travaux d’Ethan Russo et d’autres chercheurs: l’effet d’entourage lié aux autres principes actifs assure une action synergique qui améliore l’efficacité du traitement et réduit ses effets secondaires, notamment le Cannabidiol (1,2), 

Sativex®  (ou nabiximols)

SativexPrésentation et dosages:

C’est un spray buccal de 10 ml prêt à l’emploi, fabriqué au travers d’une série contrôlée de processus, aboutissant à un produit fini reproductible (90 pulvérisations). Chaque pulvérisation d’environ 100 microlitres contient 2,7 mg de THC et 2,5 mg de CBD.

La formulation contient également d’autres cannabinoïdes, terpénoïdes et flavonoïdes à des doses standardisées, qui contribuent à l’unicité du médicament (3) et 0,04 g d’éthanol. La solution de couleur jaune-brunâtre est obtenue à partir de deux extraits mous de Cannabis sativa (feuille et fleur). Le solvant d’extraction est le dioxyde de carbone liquide. 

Indications médicales:

  • spasticité 

Depuis 2010, le Sativex a obtenu des A.M.M. en Europe dans le traitement auxiliaire pour le soulagement symptomatique de la spasticité chez les adultes souffrant de sclérose en plaques qui n’ont pas suffisamment répondu à d’autres formes de traitement et chez qui l’on décèle une amélioration significative lors d’un essai initial du traitement (4). Depuis le 10 janvier 2014, le sativex à également une AMM dans cette indication en France.

On observe en moyenne 60% de patients répondeurs aux nabiximols  dans cette indication selon des études observationnelles menées en Espagne et en Allemagne (5,6) corroborée par une méta-analyse récente (7) avec persistance de l’effet sur long terme excluant tout phénomène de tolérance. Chez les personnes atteintes de SEP, le Sativex améliore également la mobilité, les troubles du sommeil (7), et probablement l’appétit, le moral et l’hyperactivité de la vessie, autant d’éléments qui contribuent à un meilleur confort de vie pour les patients.

  • +/- douleur chronique rebelle

Au Canada, le Sativex est également mis sur le marché comme traitement auxiliaire pour le soulagement symptomatique de la douleur neuropathique chez les adultes souffrant de sclérose en plaques et pour les patients adultes atteints d’un cancer avancé qui présentent une douleur modérée ou grave pendant un puissant traitement opioïde administré à la plus forte dose tolérée contre une douleur de fond persistante (7), bien qu’un récent essai de phase 3 mené aux États-Unis ait conclu à l’inefficacité du Sativex dans cette dernière indication.

Posologie: augmentation progressive des doses jusqu’à réponse attendue. Posologie maximum :12 vaporisation par jour en respectant un intervalle de 15 minute entre chaque dose. Arrêt du traitement après un mois si patient non répondeur.

Contre indications: 

  • Pour les personnes possédant une hypersensibilité au chanvre
  • Pour les personnes ayant des antécédents connus de troubles psychiatriques et notamment de schizophrénie, de psychoses et de dépression,
  • Pour les femmes enceintes ou allaitantes.

Précautions d’emploi:

  • Surveillance particulière pour les patients présentant des troubles cardiovasculaires graves, pour les insuffisants rénaux et hépatiques et les sujets ayant des antécédent d’épisodes convulsifs.
  • Utilisation d’une contraception efficace pendant toute la durée du traitement et 3 mois après son arrêt pour les femmes et les hommes en âge de procréer,

Effets indésirables :

  • Réactions au niveau de la muqueuse buccale : douleur, gêne, picotements, dysgueusie. Ces effets indésirables sont  fréquents surtout en début de traitement,
  • Sensations d’étourdissement, de fatigue surtout au début du traitement et durant la phase de titration. Quelques rares cas d’évanouissement et de perte de connaissance ont été notés,
  • Plus rarement, il a été observé des troubles psychiatriques : hallucinations, changement de l’humeur, anxiété, voire l’apparition d’idées suicidaires : dans ce cas, le traitement doit être immédiatement arrêté,
  • Risque de chutes par diminution de la force musculaire surtout si le patient prend d’autres myorelaxants associés comme les benzodiazépines, –
  • Le risque de dépendance au Sativex® est nul et il n’y a pas de syndrome de sevrage après arrêt brutal du traitement.

D’une manière générale, le médicament est bien toléré et les effets indésirables les plus fréquents sont des irritations de la muqueuse buccale, de la fatigue et des étourdissements disparaissant rapidement après quelques semaines de traitement.

Interactions médicamenteuses:

Sativex® est contre-indiqué avec aucune autre molécule active mais il existe certaines associations déconseillées :

  • Avec les inhibiteurs enzymatiques du CYP450 : itraconazole, macrolides…
  • Avec les inducteurs enzymatiques du CYP450 : rifampicine, millepertuis…
  • Avec les médicaments sédatifs et myorelaxants : baclofène, benzodiazépines, hypnotiques,
  • Avec l’alcool

Modalité de prescription en France (9):

Sativex® est un médicament appartenant à la classe des stupéfiants, sa prescription et sa dispensation sont donc soumises à des règles strictes :

  • Prescription initiale hospitalière semestrielle et réservée à certains spécialistes : neurologues et médecins spécialistes en médecine physique et de réadaptation –
  • Prescription limitée à 28 jours 
  • Prescription sur ordonnance sécurisée, nombre d’unités de prise et dosage inscrits en toutes lettres manuellement ou informatiquement 
  • Renouvellement non restreint
  • Délai de 3 jours pour la présentation de l’ordonnance –
  • Chevauchement interdit sauf mention expresse du prescripteur

A noter que la primo prescription fait l’objet de nombreuses restrictions qui paraissent injustifiées au vu de la tolérance du traitement et du faible risque de dérive dans un tel cadre.

Accessibilité au produit en France: médicament autorisé mais non commercialisé. La seule solution de se procurer actuellement le Sativex est de faire la demande d’une importation auprès de l’Agence Nationale de Santé et du médicament (voir demande d’importation des produits bedrocan)

Délivrance prévue: pharmacie hospitalière et pharmacie de ville

Ce médicament, produit au Royaume uni, a reçu une A.M.M en 2015 (4) au Canada, en Israël, en Australie, en Nouvelle Zélande et au Koweït mais également dans 21 pays en Europe. Un remboursement collectif a été mis en place au Royaume-Uni, en Allemagne, en Espagne et en Italie (dispensation hospitalière dans ces 2 derniers pays) ou un remboursement privé dans 9 autres pays (étude du dossier en cours en Belgique, au Portugal et en Irlande).

En France, bien que le Sativex ait obtenu une AMM pour la spasticité depuis le 9 janvier 2014, il n’est toujours pas commercialisé et aucune officine ne le distribue donc aux patients. En effet, le Conseil Economique sur les Produits de Santé n’a toujours pas fixé de prix pour ce médicament, faute d’accord commercial avec le distributeur. Et pourtant le coût mensuel du traitement est relativement faible (360 € mensuel) comparativement au prix des autres thérapeutiques et de nombreux patients attendent ce traitement efficace avec impatience. Cependant, la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé a conclu contre toute attente dans sa synthèse de janvier 2015 (9) à une efficacité cliniquement non démontrée du Sativex contre la spasticité, à un service médical rendu faible et une amélioration du service médical rendu inexistante, avec seulement 10% de patient répondeurs et une population cible réduite à 2000 personnes. 

Analyse critique de la synthèse émise par la commission de transparence de la HAS:

D’une part, les recommandations ne font pas preuve de transparence:

  • Le rapport complet de la commission de transparence du 22 octobre 2014 (8) préconisait un remboursement de 15% en s’appuyant sur les mêmes éléments scientifiques. On ne comprend donc pas par quel truchement la synthèse ne reprend pas ces éléments.
  • Les  études sur lesquelles s’appuie la commission de transparence concluent à une efficacité significative contre placebo, avec un effet modéré et un taux de répondeurs avoisinant 40%. Pour minimiser la quantité d’effet observé, la commission de transparence soustrait artificiellement le taux de répondeurs au placebo au taux de répondeurs au Sativex et elle néglige certains résultats, comme par exemple l’amélioration significative du confort de vie, ce qui induit des biais d’interprétation évidents.
  • Les recommandations reposent sur les 3 essais cliniques pré-commercialisation (10,11,12) et ne s’appuient pas sur les études de suivi des patients traités depuis 2010, qui apportent pourtant beaucoup plus de recul et témoignent notamment d’un taux de répondeur de 60 % sur la spasticité avec une nette amélioration du confort de vie, notamment des troubles du sommeil.

D’autre part, cette synthèse présente des limites importantes, inhérentes à la méthodologie des études:

  • Ces essais utilisent des critères d’évaluation trop exigeants en reconnaissant une efficacité seulement en cas de diminution d’au moins 30% de la spasticité sur l’échelle de cotation neurologique (NRS) alors qu’une diminution de la spasticité de 20% suffit pour que le patient poursuive le traitement.
  • La restriction de l’A.M.M. à un traitement adjuvant induit un biais de recrutement évident pour juger de l’indication de ce produit dans la spasticité (patients réfractaires).
  • L’association à d’autres thérapeutiques (baclofène, benzodiazépines) dans ces essais pourrait limiter l’efficacité du Sativex

On peut donc aisément remettre en question la pertinence de cette synthèse qui ne s’appuie ni sur des études de phase 4, ni sur une méta-analyse, et qui offre une vision parcellaire et dirigée de la réalité tendant clairement à minimiser les enjeux de ce traitement, alors que ce produit pourrait aider considérablement plus de 10 000 personnes atteintes de SEP en France. Cette tendance est très dommageable car elle aboutit in fine à des conclusions erronées négligeant la santé des patients, avec en filigrane la peur irrationnelle d’ouvrir la boite de Pandore, entretenue par une morale désuète et obscurantiste totalement contreproductive.

Des essais cliniques randomisés multi-centriques en double aveugle Sativex® Vs Bedrocan Vs Baclofene en première ligne permettraient sans nul doute de mieux apprécier l‘efficacité des cannabinoides selon le mode d’admninistration dans cette indication.

Fleurs de chanvre médicinales 

Boites de BedrocanEn 2016, seuls les produits BEDROCAN® cultivés à la demande du ministère de la santé néerlandais et placés sous le contrôle du bureau du cannabis médical néerlandais sont actuellement disponibles pour les citoyens européens.

Une production de fleurs de chanvre à visée médicale est également sous contrôle gouvernemental au Canada, en Israël et en Uruguay et prochainement en Suisse, en Italie (2017) et en Allemagne (2020).

 

Composition: Quatre variétés de fleurs standardisées et stérilisées sont commercialisées.

Fleurs brutes administrées par vaporisation 
  • Sativa Bedrocan®: 22% THC et <1% CBD, soit environ 110 mg de THC et 5 mg de CBD pour 0,5 gr de fleur
  • Sativa Bedrobinol flos ® : 13,5% THC et <1% CBD
Fleurs compressées en granule avec cuillère mesure de 0.5 gr en ingestion
  • Sativa Bediol flos ® : 6,3% THC et 8% CBD
  • Indica Bedica flos ®  : 14% THC et <1% CBD
  • Bedrolite flos ® : 0.4% THC et 9% CBD

Conservation:  A conserver au réfrigérateur. Conditionnement en pot ou en sachet de 5 grammes.

Posologie: 0.5 à 3 grammes de fleurs /jour avec titrage progressif (5) soit  THC: 0,1 à 10 mg/kg/j et CBD : 0,1  à 5mg/kg/j. Posologie moyenne 2gr/ jour de fleurs 

Mode d’administration:

  • Ingestion pour une action longue
  • Vaporisation pour une action rapide.

La vaporisation nécessite un appareil prévu à cet usage, utile également dans le cadre d’un usage récréatif sans nocivité (14). Un seul vaporisateur est homologué actuellement pour l’usage médical : le Volcano de Storz and Bickel (400 €).

Bio-équivalence selon la voie d’administration :

La biodisponibilité moyenne est de l’ordre de 50% sous forme vaporisée, 25 % sous forme inhalée (selon protocole standardisé) et 10 % sous forme orale. Il y a donc un facteur de conversion de 2.5 entre la dose absorbée per os et par inhalation (15) et de 5 entre la dose absorbée per os et par vaporisation.

Indications des produits BEDROCAN :

Les études cliniques sur l’efficacité de ces produits dans différentes indications médicales (phase 3) sont en cours et les premiers résultats sont attendus pour 2019. Toutefois, quelques études cliniques ont révélé une efficacité du cannabis sous sa forme fumée ou vaporisée, notamment pour stimuler l’appétit, lutter contre les nausées et améliorer le confort de vie chez les patients traités par chimiothérapie (cancer, VIH, VHC). De plus, de nombreux rapports de cas on été rapportés dans différentes indications, supportés par des résultats probants d’études réalisées sur les modèles animaux. C’est pourquoi les produits sont distribués dans les officines pharmaceutiques des Pays bas au titre de l’usage compassionnel, usage hélas non reconnu en France.

Les indications validées par le ministère de la santé néerlandais sont les suivantes :

  • Crampes et spasmes musculaires provoqués par la sclérose en plaques ou des atteintes de la moelle épinière
  • Nausées, perte d’appétit, perte de poids et faiblesse dues au cancer et au SIDA
  • Nausées et vomissements provoqués par la médication, la chimiothérapie ou la radiothérapie en cas de cancer, hépatite C, VIH/SIDA
  • Douleurs chroniques, particulièrement en rapport avec le système nerveux ou provoquées par une détérioration des nerfs
  • Glaucome résistant à une thérapie
  • Syndrome de Gilles de la Tourette

Contre indications:  En cas d’épilepsie, d’anxiété ou de troubles psychotique, les variétés à haut ratio THC/CBD sont contre indiquées et seuls Bediol ou mieux Bedrolite peuvent éventuellement être utilisées.

Modalité de prescription en France: 

La prescription de produits Bedrocan reste possible par les médecins français, selon le principe de liberté de prescription. Toutefois, ces produits ne disposant pas d’AMM en France, le médecin prescripteur engage donc sa responsabilité personnelle en cas d’effets secondaires pour le patient. Cette prescription sors du cadre déontologique et expose le médecin à des sanctions ordinales si cela s’ébruite. Il n’est à ce  jour pas possible de demander une ATU nominative, en l’absence d’études cliniques sur ces produits. La seule solution pour obtenir une délivrance de Bedrocan serait demander une Autorisation Temporaire d’Utilisation de cohorte pour un groupe de patients en vue d’une A.M.M., ce qui pourrait ouvrir la voie aux ATU nominatives (voir modalités de prescription du CBD).

Accessibilité en Europe : 

Le cannabis est délivré dans les pharmacies des Pays-Bas depuis 2004 à tout citoyen Européen muni d’une ordonnance en règle, à un prix variant entre 7 et 16 € par gramme, sans possibilité de remboursement actuellement (négociations en cours). Pour les ressortissants non néerlandais, il est nécessaire d’envoyer un courriel à la pharmacie au préalable avec l’ordonnance en pièce jointe.. Notre pharmacie partenaire aux pays bas (7.5€ le gramme) : Apotheek Maasbracht BV <info@apotheekmaasbracht.nl>

Récemment, l’Allemagne, l’Italie et la Finlande, le Royaume uni ont également autorisé l’importation de Bedrocan® dans leur officine pour les ressortissants néerlandais car l’usage compassionnel est reconnu par la loi de ces pays. Pour les ressortissants non néerlandais, cela ne règle pas en pratique la question de l’importation qui reste illégale sans licence délivrée par le ministère de la santé selon les conventions internationales sur les stupéfiants.

Demande de licence d’importation individuelle de produits Bedrocan :

Contrairement au Sativex, les demandes de licence d’importation des produits Bedrocan auprès du ministère de la santé et de l’ANSM risquent fort d’être rejetées en France car ces produits ne disposent d’aucune AMM mais cela vaut le coup d’essayer, ne serait-ce que pour éveiller les consciences.

Bien que muni d’une ordonnance en règle, la procédure légale pour obtenir une licence d’importation est relativement longue et contraignante (16):

  1. Le patient doit posséder une ordonnance valide de n’importe quel médecin exerçant en Union Européenne.
  2. Un distributeur ou une pharmacie du pays en question doit alors faire une demande à l’agence gouvernementale appropriée pour obtenir une licence d’importation pour du cannabis médicinal, c’est à dire à l’Agence Nationale de Santé et du Médicament (ANSM).
  3. La licence d’importation doit être envoyée, en duplicata, au Bureau pour la recherche en Cannabis Médicinal (BMC).
  4. Le BMC va alors s’adresser à l’Inspectorat pour les Soins de Santé (Inspectie voor de Gezondheidszorg) pour une licence d’exportation. Cette licence d’exportation est généralement délivrée en deux à trois semaines. En supplément à cette dérogation, un contrat spécifiant nombre de détails (par ex. la remise du cannabis médical) devra aussi être établi.
  5. Aussitôt que le contrat a été signé et la licence d’exportation émise, la quantité de cannabis médicinal commandée peut être envoyée.
  6. Le distributeur ou la pharmacie dispense alors le cannabis médicinal au patient.

Les licences d’importation et d’exportation sont uniquement valables pour une période limitée. Une fois que cette période a expiré la procédure doit être renouvelée afin d’obtenir une nouvelle licence. Les coûts incluent les frais de dossier pour la licence d’exportation et le contrat ainsi que les frais de transport. En pratique, le transport des produits Bedrocan est une étape qui met les patients dans l’illégalité en France, il est donc indispensable de :

  • Préférer les transports publics ou faire appel à un chauffeur
  • Ne pas ouvrir les pots durant le trajet
  • Garder la facture de la pharmacie
  • Garder une copie de l’ordonnance

Pour plus d’information: https://www.bedrocan.nl/francais/produits.html

Le Cannabidiol (ou CBD)

EpidiolexLe CBD n’a pas de véritable statut juridique en France. Il n’est pas considéré comme un stupéfiant, étant dépourvu de caractère psychotrope et certaines variétés de cannabis cultivées en France légalement (taux de THC < 0,2%) présentent des fleurs extrêmement riches en CBD, comme par exemple la carmagnole, dont le pourcentage de CBD s’élève à plus de 6%. L’accès peut donc sembler facile mais la loi considère les fleurs de chanvre comme des déchets non valorisables et la seule manière de les commercialiser est de les vendre sous forme de plante entière. Un autre problème réside dans le caractère illégal des extractions de fleurs en France. 

Le CBD est produit actuellement par plusieurs sociétés pharmaceutiques comme Trigal Pharma en Autriche ou GW Pharmaceutical (UK) qui a récemment mis au point l’Epidiolex (17).


Composition:

  • Epidiolex GW Pharrmaceutical: cannabidiol 100mg/mL
  • CBD capsule Trigal pharma: 50mg / 100mg / 200 mg
  • CBD sirop Trigal PHarma: 10 mg/ml

Posologie adulte: 5 à 50mg/kg/jour chez l’adulte en une à deux prises par jour. Posologie usuelle chez l’adulte 300 à 600 mg/j.

Posologie enfant : 3 à 25 mg/kg/ jour en 2 prises par jour.

Indications:

  • Épilepsie : 300 à 400 mg/j (maximum 1200 mg/j) dont le syndrome de Dravet (18) et de Lenox Gastaut

Cette épilepsie congénitale sévère peut entraîner à l’âge adulte de nombreux troubles comportementaux et un décès prématuré dans 15% des cas. La prise en charge thérapeutique correspond généralement à une association de deux antiépileptiques : le valproate de sodium et une benzodiazépine ou le topiramate mais l’efficacité est limitée et les effets secondaires de ces traitements sont très importants. De récentes études ont démontré que le cannabidiol permettait de réduire de manière significative les crises d’épilepsie observées dans le syndrome de Dravet. 

Une étude a été réalisée aux États-Unis entre 2014 et 2015 chez plusieurs jeunes sujets atteints du syndrome de Dravet et résistants aux traitements antiépileptiques standards (19). 214 patients âgés de 1 à 30 ans ont participé à cette étude. L’objectif était de déterminer si le CBD permettait de réduire la fréquence moyenne des crises d’épilepsie avec une bonne tolérance. Le CBD a été administré par voie orale à raison de 2 à 5 mg/kg/jour avec une dose maximale de 50 mg/kg/jour. Après 12 semaines de traitement, il a été observé que la fréquence moyenne des crises fut réduite de 36,5%. Le traitement fut généralement bien toléré mais quelques effets indésirables ont été rapportés : – Somnolence (25%), – Perte d’appétit (19%), – Diarrhées (19%), – Fatigue (13%). Il a été conclu que le CBD présentait une réelle efficacité dans la réduction des crises d’épilepsie observée dans le syndrome de Dravet. Cette molécule pourrait constituer un espoir pour de nombreux patients résistants aux traitements standards d’autant plus qu’elle est bien tolérée. Une autre étude a été réalisée aux États-Unis en 2013 par l’université de Stanford chez 19 enfants atteints d’épilepsie rebelle. Ces patients avaient été traités auparavant par 12 antiépileptiques différents. Après introduction de cannabidiol dans le traitement, il a été rapporté une réduction des crises chez 84% des sujets (20). 

  • Schizophrénie 300 à 400 mg/j (maximum 1000 mg/j)

Alors que le THC peut induire à haute dose des troubles psychotiques chez des personnes prédisposées, le cannabidiol (CBD) exerce un effet antipsychotique certain. Son action contrebalance les effets psychoactifs du THC.Se basant sur l’hypothèse que l’augmentation du taux d’anandamide induite par le CBD était à l’origine de l’atténuation des symptômes psychotiques, une étude a été réalisée à Cologne en Allemagne en 2012 (21).

42 patients âgés de 18 à 50 ans et tous atteints de schizophrénie ont participé à cette étude. Celle-ci s’est déroulée en double aveugle dans le but de comparer l’effet du cannabidiol à l’amisulpride qui est un neuroleptique. 21 patients ont été traités par amisulpride et 21 par cannabidiol pendant 4 semaines consécutives. La dose initiale administrée était de 200 mg par jour avec augmentation progressive de la posologie pour atteindre un palier de 800 mg par jour. L’évaluation de la sévérité des symptômes psychotiques s’est faite à l’aide de l’échelle des symptômes positifs et négatifs (Positive And Negative Sydrome Scale, PANSS), un outil de mesure largement utilisé pour tester l’efficacité d’un traitement antipsychotique. Après 4 semaines d’étude, les médecins ont conclu que le cannabidiol réduisait de manière significative les symptômes négatifs et positifs de la maladie.

Les résultats n’ont pas montré de différence réelle ni de supériorité d’efficacité du cannabidiol par rapport à l’amisulpride. Néanmoins, les patients traités par CBD ont rapporté nettement moins d’effets indésirables que ceux traités par le neuroleptique : syndrome extrapyramidal, prise de poids, galactorrhée…Ainsi, le cannabidiol pourrait constituer à l’avenir un traitement efficace de la schizophrénie, finalement autant efficace que les antipsychotiques standards mais avec une meilleure qualité de vie et moins d’effets indésirables. 

  • Trouble anxieux et état de stress post traumatique (22): 300 à 500 mg/j (maximum 600 mg) 
  • Douleur Chronique 300 à 400 mg/j (maximum 600 mg/j) dont la fibromyalgie

Effets indésirables: sédation, bouche sèche, principalement à haute dose (>1gr/j)

Modalités de prescription: ATU de cohorte en attente d’AMM

L’utilisation du CBD répond intégralement aux critères retenus pour demander une ATU de cohorte à l’ANSM dans certaines indications au vu des résultats des études cliniques. 

  • ce médicament est destiné à traiter des maladies graves ou rares
  • il n’existe pas de traitement approprié, comme le syndrome de Dravet ou la fibromyalgie
  • la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée au vu du préjudice subi
  • l’efficacité et la sécurité du médicament sont fortement présumées au vu des résultats d’essais thérapeutiques auxquels il a été procédé en vue d’une demande d’autorisation de mise sur le marché (AMM)

Cette ATUc est subordonnée à la mise en place d’un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations concernant l’efficacité, les effets indésirables, les conditions réelles d’utilisation et les caractéristiques de la population traitée par le médicament.  Actuellement, une étude clinique sur l’Epidiolex dans le syndromes de Dravet est en cours à Paris (Hopital Necker) et à Strasbourg.

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